Stenoza Hipertrofică de Pilor – o cauză a vărsăturii la sugar


stenoza_1

Vărsăturile apărute la nou-născut și sugar sunt un motiv de neliniște, chiar panică pentru părinți – și pe bună dreptate. Ele pot ascunde cauze banale (ce pot fi remediate prin ajustarea modului de alimentare a bebelușului), unele boli grave (metabolice, neurologice, creșterea presiunii intracraniene), până la cauze chirurgicale (de cele mai multe ori aceste fiind reprezentate de malformații ale tubului digestiv, mai ales la această vârstă).

Una dintre cauzele chirurgicale ale apariției sindromului de vărsături este stenoza hipertrofică de pilor, aceasta fiind cea mai “fericită” eventualitate din cadrul acestui grup, având un diagnostic ușor de stabilit și o rezolvare chirurgicală clară, cu minime complicații posibile…

Pentru a înțelege mai bine în ce constă această afecțiune voi începe cu unele noțiuni de anatomie pe înțelesul tuturor. Tractul digestiv, de la esofag și stomac până la rect are mai multe straturi:

  • seroasa la exterior
  • stratul muscular
  • submucoasa
  • mucoasa care tapetează tubul digestiv la interior

Stomacul se continuă cu intestinul subțire, mai exact cu prima parte a acestuia, duodenul. Între stomac și duoden se află pilorul sau canalul piloric, care este ultima porțiune a stomacului.

stenoza_3

Pentru a înțelege caracterul vărsăturii din stenoza de pilor este important de precizat că la nivelul duodenului se varsă coledocul (canal biliar cu conținut verde reprezentat de bilă care vine de la ficat și colecist) și ductul/ductele pancreatice cu suc pancreatic, ambele cu rol în digestia alimentelor.

 

Prin urmare un obstacol situat înainte de duoden va duce la vărsături cu conținut de alimente (în cazul nostru lapte, deci de culoare albă) și/sau suc gastric (de culoare gălbuie). Vărsăturile nu vor avea culoare verde!

 stenoza_4


Ce este de fapt stenoza hipertrofică de pilor?

Stenoza hipertrofică de pilor este o îngroșare (hipertrofie) a stratului muscular al pilorului care duce la îngustarea progresivă a canalului piloric și produce un obstacol în evacuarea stomacului, astfel apărând vărsăturile.

Boala are o frecvență de 1 – 4 la 1000 de nașteri, este mai frecventă la rasa albă și este de 4 ori mai frecventă la sexul masculin.

stenoza_2


Factori de risc:

  • istoricul familial (existența bolii la unul dintre părinți)
  • vârsta mică a mamei
  • primul copil născut
  • alimentație
  • sezon (primăvara și toamna)
  • expunerea în primele 2 săptămâni de viață la unele antibiotice, de exemplu eritromicina (care în mod paradoxal este una din metodele de tratament, în doze mici, a spasmului piloric, alături de atropină)
  • acțiunea unor peptide vasoactive gastrointestinale și factori de creștere (substanța P crescută, secreția crescută de gastrină, nivel scăzut de neurotrofine și de oxid nitric) ce acționează asupra musculaturii pilorice

Deci mecanismul de producere este unul multifactorial cuprinzând factori genetici și de mediu, până la ora actuală nefiind complet elucidat.


Diagnostic

Momentul debutului bolii se situează între 3 și 6 săptămâni de viață. Există forme rare cu debut precoce (1 săptămână) sau cu debut tardiv (4 luni).

Bebelușul prezintă vărsături după alimentație, la început mimând un reflux gastro-esofagian. În timp vărsăturile apar după fiecare masă, sunt albe, în jet, și sunt în cantitate mai mare decât laptele ingerat deoarece conțin în plus și cantitatea de lapte neeliminată din stomac de la mesele precedente.

Vărsăturile pot conține și sânge (striuri sangvinolente sau ciloare maronie) din cauza iritației mucoasei gastrice la efortul de vărsătură.

În cazurile neglijate stomacul își mărește volumul, devine hipoton (leneș) iar vărsătura poate apărea și la 30-40 de minute postalimentar.

La cazurile depistate precoce stare generală se păstrează bună, la cazurile vechi micuțul scade în greutate, este deshidratat, și în final apatic, somnolent.

Totodată sugarul își păstează apetitul, plânge de foame deoarece cantitatea de alimente care ajunge în intestin este insuficientă.

Copilul are scaune în cantitate redusă, mai rar din cauza cantității scăzute de alimente ce ajung în intestin. Diureza (cantitatea de urină eliminată) poate scădea, mai ales în cazurile cu un grad avansat de deshidratare. Aceste două situații neînsoțite de vărsăturile caracteristice nu reprezintă semne de stenoză hipertrofică de pilor!!

Porțiunea superioară a abdomenului bombează, din cauza stomacului mult dilatat.

În urma vărsăturilor dese și abundente pe lângă pierderea de lichide se pierd și electroliți. La examenul de laborator micul pacient va prezenta:

  • nivel scăzut sl  clorului
  • nivel scăzut al potasiului
  • alcaloză metabolică ( crește pH-ul datorită pierderii de acid gastric)
  • scăderea glicemiei

La examinarea pacientului se poate palpa “oliva” pilorică – pilorul îngroșat cu aspect de “măslină”. Acest lucru nu este posibil la toate cazurile.

Pe lângă istoricul bolii și examinarea clinică a pacientului examinările imagistice sunt de un real folos.

Ecografia abdominală va pune în evidență stomacul mărit de volum și pilorul îngroșat. Criteriile ecografice sunt o grosime a mușchiului piloric mai mare sau egală cu 4 mm (3 mm sub vârsta de 30 de zile) și o lungime a pilorului mai mare sau egală cu 16 mm.

Radiografia abdominală cu substanță de contrast descrie stomac mult mărit de volum, canal piloric alungit și îngustat și o evacuare mult întârziată a conținutului gastric.

Diagnosticul diferențial

Diferențierea stenozei hipertrofice de pilor se face cu alte boli ce produc vărsături nebilioase (fără bilă):

  • spasmul piloric (fără modificări de structură ale mușchiului piloric)
  • reflux gastro esofagian
  • gastroenterită
  • boli neurologice, hipertensiune intracraniană – vărsătura “în jet”
  • boli metabolice
  • intoleranță la lactoză
  • lapte praf neadecvat
  • tumori ce comprimă pilorul din exterior sau îl obstruează din interior
  • malrotație intestinală
  • duplicații digestive
  • diafragm preduodenal piloric incomplet (cazuri rare)

Tratament

Odată pus diagnosticul este necesară rezolvarea chirurgicală, care însă nu reprezintă o urgență.

Mai întăi, după evaluarea stării biologice a micului pacient, se instituie un program perfuzabil intravenos de reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică.

Se montează o sondă nazo-gastrică pentru evacuarea stomăcelului pentru a evita aspirarea conținutului gastric în căile respiratorii. Bineînțeles că acest incident se poate întâmpla acasă, dar odată copilul internat acest incident nu este acceptabil…

Intervenția chirurgicală poartă numele de piloromiotomie extramucoasă adică incizia longitudinală a mușchiului piloric îngroșat cu păstrarea neatinsă a mucoasei de dedesubt.

stenoza_5

Intervenția se poate efectua clasic și laparoscopic, ambele fiind acceptate în literatura de specialitate actuală, ambele cu rezultate cosmetice excelente.

Postoperator trendul actual este de a relua progresiv alimentația, după câteva ore de la operație, inițial cu 15 – 30 ml per masă la interval de 3 ore, crescând treptat cantitatea în funcție de toleranța digestivă, revenind la alimentația normală, la cerere în 18 – 24  ore postoperator. În paralel cantitatea necesară de lichide administrată intravenos va fi scazută.

Pot apărea unele episoade de vărsătură dar ele vor dispărea, și nu reprezintă un semnal de alarmă…bineînțeles în condițiile unei tehnici operatorii corect efectuate!!!

Cu cât copilul a fost mai deshidratat preoperator și cu cât dezechlibrul electroliților a fost mai pronunțat, cu atât mai lentă este recuperarea.

Pacientul va fi externat în momentul reluării complete a alimentației, și în absența altor complicații.

Copilul va fi rechemat la control la 3 – 4 săptămâni după operație.

 


Complicații

  1. Perforația mucoasei 1 – 2 %
  2. Infecția plăgii operatorii 1 – 3 %
  3. Dehiscența (desfacerea) plăgii, hernie la nivelul inciziei < 1%
  4. Vărsătura postoperatorie – de obicei autolimitată
  5. Recurența stenozei (piloromiotomie incompletă) < 1%
  6. Deces – aproape 0%

Precizări pentru părinți

  • Este necesară reechilibrarea hidro-electrolitică preoperatorie pentru a balansa pierderile prin vărsătură, operația nu are un caracter de urgență imediată
  • Operația pentru stenoza hipertrofică de pilor are o rată crescută de succes, mai ales când este efectuată într-un centru specializat, de către un chirurg pediatru
  • Vărsăturile pot persista 24 – 48 de ore postoperator
  • Complicațiile trebuie cunoscute de către părinți, deasemenea măsurile ce se impun pentru a le remedia

Apariția vărsăturilor repetate, mai ales la nou-născut și sugar, nu trebuie ignorată în primul rând pentru că la această categorie de vârstă deshidratatrea apare foarte repede și mai ales deoarece prezența vărsăturii poate avea un substrat serios, uneori necesitând o rezolvare chirurgicală.

În final trebuiesc subliniate două aspecte:

  • Orice tratament, fie el medicamentos ori chirurgical, dă rezultate mai rapide pe un organism care nu este încă dezechlibrat biologic, deci cu cât diagnosticul se pune mai repede cu atât lucrurile vor decurge mai “lin”.
  • Cauzele chirurgicale reprezintă o proporție mică, dar prin gravitatea lor este bine să fie excluse pentru ca toată lumea să poată răsufla ușurată.

Bibliografie (selectivă)

  • Ashcraft Pediatric Surgery 5ed (2010)
  • Fundamentals of Pediatric Surgery (Mattei) (2011)
  • Human Anatomy 7ed (Cummings) (2011)
  • Pediatric Surgery Atlas (Puri) (2006)

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *