Hernia inghinală la copil 5


hernia_1

Știm cu toții ce este o hernie, dar la vârsta copilăriei hernia inghinală are particularitățile ei. Hernia în sine nu reprezintă o urgență, dar poate deveni, prin posibile complicații. Odată constatată prezența ei, trebuie considerată rezolvarea ei chirurgicală.

La copil hernia inghinală este congenitală, așa-zisa hernie prin mecanism indirect. Pot exista și alte tipuri (hernia inghinală directă sau hernia femurală) dar acesta e mecanismul preponderent.

Cum apare ea? Iată pe scurt unele noțiuni de embriologie.

Gonadele (testicul sau ovar) se formează în abdomen iar începând cu luna 3 de viață fetală încep să coboare printr-un “săculeț” sub forma de deget de mănușă, procesus vaginalis, care prin alungire formează canalul peritoneo-vaginal care unește cavitatea peritoneală abdominală (burtica) cu scrotul. Atenție, termenul de “vaginal” nu are legătură cu vaginul! La băieți capătul distal al procesului vaginal va forma unul din învelișurile testiculului, tunica vaginală testiculară.

În luna 7 intrauterină gonada ajunge la intrarea în canalul inghinal (inelul inghinal profund).

La fetițe procesul vaginal se numește canalul Nuck, coboară până la nivelul labiei mari, dispare în luna 7 intrauterină, iar ovarul își oprește coborârea, fiind situat în pelvis.

La băieți începând cu luna 7 intrauterină testiculul intră în canalul inghinal și la naștere îl vom găsi în scrot. Apoi canalul se resoarbe.

În cazul persistenței canalului peritoneo-vaginal respectiv Nück, există o comunicare între cavitatea abdominală și scrot respectiv labia mare. Prin această comunicare pot intra anse intestinale, epiploon și chiar ovarul la fetițe.

Hernia este mai frecventă pe partea dreaptă de aproape 2 ori, uneori este bilaterală (pe ambele părți) vizibilă clinic, existând cazuri de canal peritoneo-vaginal deschis bilateral dar cu hernie doar pe o parte și care după rezolvarea chirurgicală a herniei să se transforme la rândul său în hernie. Asta se întâmplă datorită faptului ca prin închiderea uneia dintre comunicări se crează o altă supapă pentru presiunea abdominală. Această situație apare în 7 – 9 % din cazuri.

Hernia inghinală este mai frecventă la băieți de aproximativ 5 ori.

De multe ori hernia este asociată cu alte stări patologice precum prematuritatea, criprorhidia, bolile de colagen, fibroza chistică, ascită, prezența șuntului ventriculo-peritoneal ( pentru hidrocefalie), mielomeningocel, dializă peritoneală, de obicei condiții care fie cresc presiunea din abdomen, fie afectează rezistența țesuturilor.


Diagnosticul herniei

De cele mai multe ori hernia este prezentă de la naștere dar ea poate apărea și mai târziu odată cu ridicarea copilului în picioare și debutul mersului sau cu ocazia unui efort mai mare ( tuse, plâns etc).

Clinic se observă o tumefiere în regiunea inghinală sau la nivelul scrotului, care apare și dispare ( deci este reductibilă). În cazurile cu inel larg dimensiunea herniei este mare, este mai mult “ ieșită”, dar se poate reduce cu ușurință înapoi în abdomen.

Hernia este în majoritatea cazurilor asimptomatică.

Cu ocazia primei vizite la medic există mai multe variante de prezentare:

  • Hernia este vizibilă de la prima vedere.
  • Hernia nu este imediat aparentă clinic ci apare la efort (tuse, suflat cu degetul în guriță, ridicare în picioare sau plâns la bebeluși)…. asta nu înseamnă, doamne ferește, că ciupim copilul ca să plângă, ci de obicei, din păcate bebeul va fi supărat oricum de faptul că îl examinăm. E un pic mai dificil cu bebelușii veseli…
  • Hernia nu poate fi vizualizată, dar în acest caz o anamneză corectă și sugestivă (de obicei mama știe exact că iese hernia, de câte ori și în ce condiții), semne indirecte cum ar fi “semnul mănușii de mătase” (silk glove sign) – palparea cordonului spermatic pune în evidență sacul herniar din canalul peritoneo-vaginal deschis, evidențierea prin palpare a orificiului inghinal (de obicei el nu se simte dacă nu este lărgit) sau examinarea ecografică care descrie un orificiu inghinal lărgit, de cca. 4 – 5 mm (din nou este necesar un “ochi” experimentat!).

În ultima eventualitate, unii chirurgi preferă o reexaminare după 2 -3 săptămâni pe când alții consideră ca fiind suficient un istoric relevant. Oricum, după Ashcraft’s Pediatric Surgery, Fifth Edition, rata de rezultate fals negative a fost de 0,02%.

Diferențierea herniei trebuie făcută față de hidrocel (cu mecanism similar cu al herniei, dar cu exteriorizarea doar de lichid peritoneal), adenopatii ( ganglioni măriți) inghinale, testicul retractil.

Tratamentul chirurgical al herniei constă în cura chirurgicală a herniei. Incizia se face în pliul abdominal inferior (ascunsă sub burtică) pentru rezultate cosmetice superioare. Se izolează sacul herniei de funiculul spermatic (format din vase de sânge ce hrănesc testiculul și canalul deferent prin care circulă spermatozoizii), se leagă la bază și surplusul se rezecă. La copil nu este necesară folosirea de plase pentru întărirea peretelui abdominal.

La fetițe operația este similară, dar în locul funiculului spermatic vom avea ligamentul du susținere  a uterului care este aproape imposibil de separat de sacul herniar. Prin urmare acesta va fi rezecat odată cu sacul și apoi ancorat la tendonul conjunct (manevra Barker) pentru a nu strica statica uterină.

La finalul operației eu prefer să injectez marginile inciziei cu un anestezic local, crescând astfel confortul postoperator și reducând semnificativ necesarul de antialgice.

Operația va fi efectuată în anestezie generală, la adolescenți putând fi propusă rahianestezia.

În herniile bilaterale ambele hernii vor fi tratate în decursul aceleiași operații. E absurd să supunem copilul la două anestezii!!

Eu externez pacienții în seara operației, dacă trezirea se face cu evenimente minime. Fiecare copil reacționează diferit postoperator, deci pentru liniștea mamei pot rămâne peste noapte sub supraveghere. La fel și pacienții care locuiesc departe și cărora le este incomod să revină la controlul de a doua zi.

Îngrijirea plăgii presupune pansament zilnic cu betadină, iar igiena corporală se va efectua fără contact cu apa a plăgii operatorii (există plasturi impermeabili în acest scop). Din ziua 3 postoperator, la “purtătorii de pampers” recomand lăsarea plăgii “la liber” și aseptizarea de câte ori este nevoie a plăgii…că decât un pansament înmuiat în pipi, mai bine fără!

În cazuri în care intervenția a fost mai laborioasă sau pacientul prezintă iritație de scutec recomand postoperator antibiotic profilactic (siropel!)

Firul de sutură (intradermic) îl scot la 8 – 10 zile, apoi urmează un control la 1 lună, sau de câte ori este nevoie. Prefer sutura intradermică în combinație cu incizia transversală în pliul abdominal inferior deoarece lasă o cicatrice abia vizibilă. Sintagma “chirurg mare, incizie mare” cred că nu se aplică întotdeauna. Cicatricea este partea vizibilă a unei operații, iar o sutură îngrijită spune multe și despre cât de îngrijit ai lucrat și în interior. Este până la urmă cartea ta de vizită. Bineînțeles există și cazuri de cicatrici patologice, dar și pentru ele există remedii.

Deasemenea părinții trebuie informați despre posibilele complicații postoperatorii și despre incidentele și situațiile întâlnite intraoperator. Doar un pacient informat va fi un pacient compliant!


Deci, Complicații…

  • Post-operator apare un grad de edem local scrotal care depinde de reactivitatea pacientului și de dificultatea intervenției, la fel pot apărea echimoze (vânătaie) local. Acestea dispar spontan și fără urmări, dar pentru a evita panica, părinții trebuiesc informați asupra posibilității apariției lor.Deși ele nu reprezintă complicații propriu-zise, le-am introdus la acest capitol.Deasemenea în cazul herniilor voluminoase postoperator edemul local poate mima prezența herniei. Părintele trebuie asigurat ca hernia a dispărut și ce se vede este doar o tumefiere! O spun din proprie experiență, întrebată fiind de mămica unui pacient care avusese o hernie gigantă “apăi doamna doctor, zici că l-ai operat, da’ văz că bolfa-i tăt acolo!” (am reprodus întocmai cuvintele mămicii…). A trebuit sa explic și să “mă jur cu mâna pe buric” că hernia e rezolvată și că edemul va dispărea în 24 – 48 de ore… Bucuriile meseriei!
  • Lezarea funiculului spermatic (asta chiar că nu și-o dorește nimeni!), care se poate repara pe loc, dar părinții trebuiesc informați dacă s-a produs, pentru că poate duce la infertilitate sau atrofie testiculară. În literatură se citează o incidență de 1 la 1000 de operații…
  • Infecția plăgii, cu incidență de 1 – 3 %, ce se poate trata fără urmări notabile
  • Hidrocel postoperator
  • Recidiva herniei (în general sub 1%) apare mai ales la prematuri unde rata de recidivă e crescută, la cei cu hernii încarcerate, la cei cu boli ale țesutului conjunctiv (până la 50%) la aceștia din urmă putând fi primul semn al bolii de bază.

Să nu se înțeleagă că situația e așa de gravă și că toate complicațiile se vor revărsa pe capul (sau mai bine zis pe scrotul) micului pacient… dar posibilitatea lor trebuie cunoscută și este job-ul nostru să le evităm. Deci relaxați-vă, nu e totul așa de bu-hu-hu…

Hernia ștrangulată este o complicație și reprezintă o urgență! O hernie este stangulată când ea nu se mai poate reduce, este tare, cu pielea edemațiată, uneori inflamată (roșeață locală), este dureroasă iar copilul plânge și este agitat, fapt care accentuează în plus exteriorizarea herniei!

Dacă constatați așa ceva… URGENT la medic. Intestinul blocat poate suferi, se poate produce necroza lui ( necesitând rezecție intestinală – și în loc de o banală operație de hernie, copilul va fi fericitul câștigător al unei operații complexe pe intestin !!!). În cazurile vechi pot apărea vărsături, dureri abdominale violente, scaun cu sânge și în final ocluzie intestinală.

Tratamentul herniei strangulate constă în reducerea herniei fără traumatizarea ansei intestinale, dacă nu reușește se efectuează sedarea pacientului și repetarea manevrei, apoi menținerea copilului sub observație. După 24 – 48 de ore, timp în care se remite edemul de la nivelul elementelor din canalul inghinal, se recomandă cura chirurgicală.

Dacă reducerea eșuează se efectuează cura chirurgicală a herniei în urgență, cu evoluție postoperatorie favorabilă.

Nu se tentează reducerea fără explorarea conținutului sacului herniar în cazul în care se bănuiește afectarea intestinului herniat deoarece există riscul să introducem în abdomen o porțiune de intestin compromisă ce poate duce la perforație și peritonită.

Prin urmare diagnosticul de hernie inghinală este unul ușor de pus, iar operația este pentru noi chirurgii pediatri una de rutină. Este totuși o intervenție chirurgicală și trebuie tratată cu “respectul” cuvenit, mai ales în fața unui părinte îngrijorat. Nimeni nu dorește un chirurg mai speriat ca el și super-plin de importanța sa, zici că va face un transplant cardiac, dar nici un chirurg hlizit cu gura până la urechi, care bagatelizează importanța operației.

Și pentru că v-am promis “povestiri” o să închei ca de obicei într-o notă hazlie, am să vă relatez și despre un alt tip de hernie (întâlnită de mine pe când eram rezident și uneori “ajutor de nădejde”). Este vorba despre, și patentul denumirii îmi aparține, hernia lui Eminescu: “era pe când nu s-a zărit, azi o vedem și nu e”… Vă las frâu liber imaginației…

Cu stimă, și niște drag, Dr. Doina Zamora


Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

5 thoughts on “Hernia inghinală la copil