Fimoza… pentru toti 1


Ca și chirurg pediatru mă întâlnesc aproape zilnic cu întrebări referitoare la fimoză. Este poate paradoxal că una din cele mai “banale” afecțiuni din patologia chirurgicală a copilului iscă atâtea discuții și controverse…

Din punct de vedere chirurgical aș putea afirma este printre cele mai “ușoare” operații pe care un chirurg pediatru le efectuează în cariera sa. Să nu se înțeleagă că o poate face și “Nea” Gicu de la sculărie”, este o intervenție chirurgicală care necesită precizie, o tehnică atentă și care poate duce la complicații… Și aici mă refer la operație și nu la decalotare.

Ceea ce este interesant la această operație este că trebuie să ști când să te abții să intervii, și să aștepți evoluția firească…și când e cazul să propui intervenția chirurgicală.

Încă de la naștere mămicile de băieți se confruntă cu dileme legate de dezvoltarea normală a organelor genitale masculine. Patologia este diversă,  dar în cazul nostru am ales sa povestim despre fimoză.

fimoza_1

Și totuși ce e fimoza?

Fimoza există atunci când decalotarea glandului penian nu se poate efectua din cauza prezenței unui inel fibros la nivelul prepuțului. Orificiul lăsat de acest inel poate fi mai larg (decalotarea fiind posibilă dar dureroasă și inelul ștrangulând penisul care capătă aspect de clepsidră) sau poate fi punctiform producând tulburări ale jetului urinar…urina se adună mai întâi în prepuț care se umflă, apoi este eliminată la exterior.

O altă entitate este reprezentată de aderențele balano-prepuțiale când prepuțul este aderent de gland. Acumularea locală a secrețiilor normale ale zonei, smegma (secreția cu aspect de “brânzică”) are rolul de a desface treptat prepuțul. De multe ori consult băieței trimiși de medicul de familie cu diagnosticul de “chist” sau “abces” penian reprezentate tocmai de aceste acumulări locale ale smegmei… este evoluția naturală a dezvoltării penisului.

Uneori aderențele pot să se formeze în urma episoadelor repetate de balanită (inflamația glandului penian) sau balanopostită (inflamația glandului și a prepuțului).

În cazuri de infecții repetate, de jenă locală sau de tulburări de urinare la copii mai mari de 1-2 ani, putem lua în considerare liza aderențelor (se desfac cu o compresă sterilă sau cu o pensă) pe care eu o practic în sedare pentru confortul micului pacient, urmând apoi să fie aplicată local o cremă cu antibiotic și cortizon (de obicei eu recomand un unguent oftalmic) care creează un strat protector și împiedică realipirea celor două suprafețe.

Subliniez că atitudinea terapeutică o iau în funcție de situația fiecărui pacient în parte, multe cazuri cu aderențe rezolvându-se spontan. De multe ori am refuzat să practic această manoperă pe viu când părinții au refuzat sedarea, chiar dacă exista indicație deoarece am o reținere în a chinui copilul… de obicei am preferat să urmăresc pacientul iar până la urmă mi s-a permis să efectuez actul medical în condiții “civilizate”.

Până la o anumită vârstă fimoza este fiziologică, și sub nicio formă nu trebuiește încurajată decalotarea forțată. Aceasta va produce fisuri circumferențiale care se vor vindeca prin țesut cicatriceal putând duce la apariția fimozei cicatriceale care uneori poate avea evoluție progresivă spre obturarea progresivă a orificiului prepuțial. Vârsta până la care considerăm fimoza ca fiind fiziologică variază mult în diferite tratate de chirurgie…de ce să fie simplu, nu?! Americanii consideră chiar până în adolescență, dar tot ei descriu circumcizia ca singurul tratament… la copilul mic!

În general toată lumea este de acord că până la 1-2 ani nu trebuie sa forțăm decalotarea, ci doar atât cât permite prepuțul pentru igiena locală. Unii spun că până pa la 5-6 ani… În cazurile cu fimoză “ adevărată” problema nu se va rezolva de la sine! De aceea consultați un chirurg pediatru.

Cazurile cu un inel strâns prezent în perioada de sugar le urmăresc periodic, dar în peste 90% din cazuri am constatat ca inelul fibros rezistă “eroic”, fiind până la urmă nevoie de operație.

Deasemenea am avut cazuri de băieți de peste 14 ani care mai prezentau inel fibros care permitea decalotarea dar ștrangula penisul, acuzând dureri cu dificultatea decalotării pentru igienă corespunzătoare și erecții dureroase. Și în aceste cazuri am practicat lărgirea inelului cu rezultate fericite pentru toți cei implicați…

De multe ori episoadele de infecție repetate împreună cu țesutul cicatriceal pot duce la apariția entității denumită balanita xerotica obliterans, reprezentată de faptul că se formează un strat de țesut prepuțial care acoperă glandul în totalitate ca o “glugă” uneori urinarea devenind imposibilă cu apariția retenției acute de urină și a globului vezical (vezica urinară se umple cu urină și se mărește mult de volum, nemaiputându-se evacua!).

Complicațiile fimozei sunt:
(căci și lucrurile simple se mai complică uneori)

  • Infecțiile locale ale țesuturilor peniene.
  • Infecții urinare datorate igienei greu de efectuat, stagnării locale a urinei. Unii bebeluși prezintă infecții urinare repetate chiar până la vârsta de 1 an.
  • Parafimoza apare când se efectuează o decalotare “intempestivă” cu imposibilitatea recalotării. inelul fibros acționând ca un garou. Aceasta este o urgență chirurgicală pentru că poate duce la necroza penisului.
  • Balanita xerotica obliterans.

Tratamentul

Tratamentul conservativ (adică fără operație) se adresează mai ales aderențelor balano-prepuțiale și în unele cazuri cu cicatrici laxe și constă în aplicarea locală de 2 ori pe zi a unui unguent cu corticosteroizi (există mai multe preparate). Trebuie ținut cont de faptul că tratamentul se face sub urmărirea medicului, pe o perioadă limitată de timp pentru ca cortizonul se absoarbe și poate da efecte secundare, și nu sub 1 an. Eu personal nu pot afirma că am obținut rezultate spectaculoase cu acest tratament, dar îl iau în considerare…

Tratamentul chirurgical se indică în cazurile cu infecții locale sau urinare repetate, fimoze strânse, fimoze cicatriceale, balanita xerotica obliterans.

Liza aderențelor balano-prepuțiale urmată de aplicarea locală de unguent cu antibiotic și cortizon, băițe cu ceai de mușețel zilnic,  cu vindecare în aproximativ 5 -7 zile

Debridarea dorsală este o procedură care păstrează prepuțul. Se practică o incizie longitudinală cu secționarea inelului fibros, sutura se face apoi transversal cu firicele resorbabile cu lărgirea prepuțului. Postoperator se fac băițe zilnic cu ceai de mușețel, fără a se încerca decalotarea 10 zile după care la control decalotarea se va putea face lejer… firele vor pica singure. Poate să apară edem local (se umflă prepuțul) care este normal postoperator și care va dispărea treptat, iar primul “pișu” va fi mai dureros ( variabil de la un copil la altul), de aceea vom pleca din spital doar după ce micuțul a urinat ca să evităm un stres în plus acasă… Se poate întâmpla ca primele zile micuțul să mai prezinte jenă la urinare, dar în general cu un pic de antiinflamator totul decurge normal. Eu prefer în plus fața de anestezia generală sa completez și cu un bloc penian (anestezie locală) pentru un confort postoperator crescut.

Circumcizia are indicațiile ei în fimoze cicatriceale strânse și balanita xerotica obliterans. O mai efectuez și în cazurile în care părinții preferă această procedură. Îngrijirile postoperatorii sunt aceleași. Despre acest subiect voi vorbi într-un articol separat.

Există și varianta unei rezecții parțiale de prepuț; care excizează doar inelul fibros și zona cicatriceală lăsând suficient prepuț pentru un aspect “normal” al penisului. În cazul acestui tip de operații există posibilitatea unei restenozări la cei care formează cicatrici hipertrofice. Am avut un singur caz de acest tip, dar care s-a rezolvat cu bine până la urmă.


Deci iată că fimoza, bat-o vina, nu este totuși așa simplă precum pare la prima vedere.

De aceea consultul unui chirurg pediatric va putea stabili diferența între aderențele balano-prepuțiale, fimoza fiziologică, fimoza cu potențial de rezoluție spontană și cazurile ce necesită intervenție chirurgicală.

În era internetului bineînțeles ca ne vom simți tentați să căutăm informația în “cyberspace” – am avut și eu curiozitatea – și de multe ori m-am luat cu mâinile de cap! În formarea mea profesională am studiat cărți de specialitate scrise de autori din diferite părți ale lumii, am participat la congrese, am dezbătut cu colegi și informațiile s-au dovedit a fi diverse daca nu chiar contradictorii. Deci am ales să nu vă recit și să vă traduc pasaje din cărți de chirurgie (pe unele le-am mai regăsit în diferite locuri cu “sfatul medicului”) ci să vă expun pe scurt punctul meu de vedere profesional referitor la subiect.

Să nu uităm că în medicină nu există întotdeauna adevăruri absolute, căci nu există boli ci pacienți care uneori nu pot fi încadrați într-un șablon sau într-un tabel.

Și ca să închei pe un ton mai puțin serios,sper fără a ofensa pe nimeni, vă doresc “decalotare (sau nu, unde este cazul) plăcută” !!!


Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

One thought on “Fimoza… pentru toti

  • Alina

    Buna seara!

    Am doi baieti, unul de 5 ani si jumatate, celalalt de doi ani si jumatate.
    Aseara la baita cand incercam sa mai decalotam un pic “cuculetele” la baita am observat ca ambii au acumulari de smegma sub piele cu toate ca sunt atenta la igiena lor.ma gandesc ca totusi am gresit undeva de s-a intamplat asa ceva. Ce e de facut. In oraselul unde locuim noi nu exista chirurg pediatru ci numai pentru adulti. Exista vreo crema pe care o putem folosi sa elimine acumularile acelea de smegma? Sau ce alt procedeu am putea folosi ca sa nu ajungem la chirurg? Am citit pe internet de unguent betaderm sau beloderm, numai ca acesta din urma nu se mai fabrica din cate am inteles.
    Ce ma sfatuiti sa fac?

    Multumesc anticipat!